潔凈技術發展到現在，通風稀釋、空氣凈化、氣流壓差控制是醫療機構環境控制不可或缺的技術。在醫療衛生服務行業面臨新冠疫情巨大挑戰的背景下，潔凈技術助力綜合醫院平疫結合的應對能力不斷提升。
可轉換的綜合醫院建設——疫情期間隔離新冠患者的五大應對舉措
我國新冠病毒疫情控制進程中依次采用：
1、既有的傳染病院以及定點收治醫院；
2、將原綜合醫院或專科醫院轉換成傳染病院或定點收治醫院；
3、快速建造如雷神山、火神山應急住院醫院；
4、將會展中心、體育場館等改造成臨時大空間、多床位的方艙醫院；
5、征用酒店、招待所、學校等場所建立臨時隔離點、隔離區等5種對策，積累了不少經驗教訓，創造了不少成功案例。
分析這5種對策，
將原綜合醫院或專科醫院快速、有序地轉換成合規的傳染病院或定點收治醫院，這應該是最值得推薦的疫情應對策略。因為可以充分發揮原有綜合醫院的醫療資源與組織管理體系，迅速成為能承擔抗疫重任的合格的定點收治醫院。而后三種對策，只是在疫情大規模爆發而不得已的對策。
從宏觀層面而言，國家發布法規性文件《國家突發公共事件總體應急預案》要求在應對自然災害、事故災難、公共衛生事件和社會安全事件中醫療機構能夠從容持續地維持有效醫療，即醫療機構需備有的“醫療持續計劃”。實際上新冠疫情期間，相當多的綜合醫院均全力投入抗疫，其他的醫療功能基本停擺。因此，后疫情時期有必要反思醫療機構平疫結合的持續計劃。
目前面臨的問題是如何做“平疫結合”應急預案，并且要考慮平衡“平時”和“疫時”兩者之間的關系，怎樣讓兩者有效銜接，避免“平時用不上，疫時不管用”的老問題。
現在不少醫院在進行改擴建工程，也有一些新建醫院。
如何快捷有序的轉換醫療建筑設施，發展為一種成熟的，合規的規范化的醫療機構？反思疫情期間醫院使用的狀況，從而吸取教訓改進建筑設計，增強應對能力，確保在有序有效防疫的同時，保持正常的醫療診治工作。
建議在今后城市醫療體系規劃中，
應確定數家處在城市下風向、非中心地段的綜合醫院作為可轉換的定點收治醫院，預先配置了合規的規范化設施，就能在疫情發生的第一時間快速、有序地轉換。有效實施公共衛生事件的應急預案，強化突發狀況的防控措施。
可轉換綜合醫院的三大區域
7月30日，國家衛健委、國家發展改革委發布了《綜合醫院“平疫結合”可轉換病區建筑技術導則（試行）》的通知要求，包括新建、改擴建的“平疫結合”醫院應承擔篩查留觀、住院救治的功能。明確要求平疫結合區，在疫情期間應設置獨立出入口，便于區域封閉管理的同時與醫院其他功能區域保持必要、便捷聯系，合理規劃清潔區、半污染區以及污染區，合理規劃醫護人員、患者、清潔物品、污染物品的流線。
從普通的綜合醫院轉換成合規的定點收治醫院，主要涉及院內的三大區域：
門急診、病房與醫技手術室。從“平時”常規醫療功能轉換成“疫時”收治傳染病患，最大問題是難以改變的建筑結構與系統設施。因此，在綜合醫院新設計或改擴建設計時，就應考慮到這三大區域的平面布局、控制區域設置，人流與物流等可轉換的方案。而系統設施涉及的醫療科室正負壓轉換，換氣次數變化，空氣過濾器級別的提高，區域有序梯度壓差的重新設置等問題。
第一個區域是接診分診與發熱門診區域
門急診的接診分診臺和發熱門診是醫院的兩大前哨。接診分診臺設在醫院門急診部入口，第一時間接待所有就診的患者，進行接診、臨床評估（預檢）與分診，是有效控制傳染病疫情，防止醫療機構內交叉感染第一道關口。
疫情期間須擴大接診與分診區域，改變流程，加強門急診接診與分診的能力，改設為單一入口，接待每一就診患者，進行分流，減少滯留時間。
發熱門診專門用于排查疑似傳染病人，治療發熱患者的專用診室。在疫情期間發熱門診作用凸顯，要有預案擴容發熱門診。可將部分門急診（包括大廳）劃轉到發熱門診，增加發熱留觀單間房間與診室，整合優化各種應急醫療力量和資源充實發熱門診區域。這符合傳染病院與定點收治醫院小門診大住院的要求。醫務人員按規范流程為每位分診的患者提供診斷、隔離、留觀、鑒別、閉環轉送。醫院信息系統及時收集、傳遞和分析發熱門診的疫情信息和日報制度。實現風險預警、進行風險評估。真正發揮“早發現、早報告、早隔離、早治療”的作用，牢牢守住第一道疫情防線。
第二個區域是病房區
在疫情期間要將住院大樓的普通病區轉換成負壓隔離病區，要有預案將普通病區轉換成三個控制區域，污染區、半污染區和清潔區。如按照GB50849-2014《傳染病醫院建筑設計規范》要求的負壓隔離病房“應劃分潔污人流、物流通道”雙通道布置，在平面布局上就很難轉換。必須在綜合醫院原設計時先設置好，門急診的診室采用醫患分流的雙通道較多，但普通住院病區很少采用雙通道。最新編制的《醫院潔凈護理與隔離單元技術標準》規定“應根據設置負壓隔離病房的規模和所能采取的感染控制措施，采用出入病房的單走廊或雙走廊布置。單走廊可由患者與工作人員分別從兩端進出”。即允許負壓隔離病房單通道布局，這樣可以在走廊一端布置污染區，另一端布置半污染區。對平面布局轉換十分有利。加上采用廂式密閉車運輸潔物與污物，徹底避免了交叉感染的風險。
ICU是醫院集中監護和救治重癥患者的專業病房，所以床位數某種意義上是決定新冠病亡率的主要因素之一。這次疫情中暴露出來我國綜合醫院的重癥監護病房床位比例嚴重偏低，難以收治大量危重和重癥病人。目前三級綜合醫院重癥醫學科床位數為醫院病床總數的2%-8%。由于ICU配置多，系統復雜。通常配有中央監護系統、呼吸機、床旁血液凈化機、微創心功能監測、超聲心功能監測儀、多功能除顫器，纖維支氣管鏡、床邊血氣分析儀、胸肺物理治療儀、微量泵和營養輸注泵等，很難在疫情中將普通病區轉換成ICU病區。為此，在可轉換的綜合醫院設計時必須考慮高于普通綜合醫院ICU床位數的占比。
第三個區域是潔凈手術區
通常患有傳染疾病的患者不到萬不得已不應在傳染期中進行手術。潔凈手術部內以《醫院潔凈手術部建筑技術規范》GB50333-2013中的Ⅲ級潔凈手術室為主體，這與國外相關指南中負壓手術室送風量20次/h換氣相當。這次新冠病毒疫情的沖擊，暴露出空氣傳染病類負壓手術室不少問題。對空氣傳染疾病患者手術時，室內醫護人員感染風險很大，特別是在手術過程中，醫護人員與病人近距離直接接觸，病人直接呼出飛沫，給病人插管、心肺復蘇、強制給氧、切氣管都會直接發生病菌空氣傳播，甚至噴發。手術過程中患者的血液、體液以及排泄物也可能發生氣溶膠。因此，
空氣傳染性疾病手術只能在全新風直流系統的負壓手術室內進行。可轉換的綜合醫院中必須配置幾間正規的全新風全排風直流系統的負壓手術室。
《醫院潔凈手術部建筑技術規范》GB50333-2014明確定義了負壓潔凈手術室和正負壓轉換潔凈手術室，規定了“負壓手術室頂棚排風口入口處以及室內回風口入口處均必須設高效過濾器，并應在排風出口處設止回閥，回風口入口處設密閉閥。正負壓轉換手術室，應在部分回風口上設高效過濾器，另一部分回風口上設中效過濾器；當供負壓使用時，應關閉中效過濾器處密閉閥，當供正壓使用時，應關閉高效過濾器處密閉閥。”并規定了負壓手術室平面布局的必要條件：“負壓手術室和感染手術室在出入口處都應設準備室作為緩沖室。負壓手術室應有獨立出入口”。同樣，手術室采用廂式密閉車輸送術前潔物，返程帶回術后污物，可有效避免了交叉感染的風險。
可轉換的綜合醫院設施系統
稀釋、氣流組織與壓差控制是控制醫療空間的感染或交叉感染控制措施。當然，還有紫外線殺菌對殺滅病毒效果很好。
1、稀釋就是通過系統源源不斷地送出無致病菌的空氣（不一定新風）降低室內致病菌濃度，阻止致病菌在室內積累。
2、室內氣流組織應有利于盡快排除致病菌，降低其濃度。良好的氣流組織表現為①抑制局部傳染源不擴散到全室；盡快地將懸浮菌就地沉降；不讓沉降菌再次起浮成為懸浮菌；送風盡快進入人的呼吸區域，致病菌盡早排出。
3、受控區域梯度壓差控制，目的是使受控區域各空間的有序壓差產生的滲漏氣流流動，按要求從清潔區流向半污染區，再流向污染區，成為一種定向氣流。
對于可轉換的綜合醫院的通風空調系統設施來說，原有管道系統與室內風口設置是難以更改的，新風量、排風量、回風量，壓差與空氣過濾器變化相對容易一些。因此在設計時首先應考慮采用的對策。
《傳染病醫院建筑設計規范》GB50849-2014規定負壓隔離病房宜采用全新風直流式空調系統。最新編制的《醫院潔凈護理與隔離單元技術標準》6.4.2規定，負壓隔離病房可設非全新風凈化空調系統，但前提是排風口要裝HEPA，室內保證一定的換氣次數，不管用自凈器、凈化器還是其他手段，絕對不能改變負壓隔離病房的定向流動。
在可轉換的綜合醫院內是否推薦采用《醫院潔凈手術部建筑技術規范》GB50333-2013中第8.1.14規定的正負壓轉換手術室？近幾年國內不少醫院建造正負壓轉換復合手術室（約6成以上醫院將正負壓手術室轉換為負壓使用每月不超過1次），但在實際使用中必須充分考慮：正負壓轉換的安全控制措施？當手術室由正壓轉換成負壓時，周圍用房的壓差也會變化，是否改變原設定的定向氣流流向？術后污物的專門通道對原設定的人流、物流影響？以及保證手術過程始終能否維持恒定的負壓？
國外不推薦正負壓轉換手術室，擔心轉換工況時出錯而引發交叉感染事件。對于可轉換的綜合醫院，不應該寄希望于正負壓轉換手術室，而應該在設計時必須配置1-2間正規的全新風直流負壓手術室，獨立成區，以適應空氣傳染患者的手術。
綜上所述，充分發揮原有綜合醫院的醫療資源與組織管理體系，迅速成為能承擔抗疫重任的合格的定點收治醫院，迅速投入抗疫救治行動。如何將可轉換綜合醫院發展一種成熟的、合規的規范化的設施，作為一種標準化設計，還有待于探討，也是醫建工作者面臨的挑戰和共同的期待。
本文根據同濟大學教授劉燕敏，在CHCC2020建設大會“醫院潔凈室與特殊病房建設專題論壇”的《潔凈技術助力提升醫院平疫結合應對能力》演講整理而成，經過專家審核。
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